强直性脊柱炎主要症状为下腰痛和僵硬，这是门诊工作中相当常见的症状，所以临床医师不引起注意而被误诊为其它疾病也就不足为怪了。有资料显示约有半数病例在发病3年以后才被确诊为本病。虽然下腰痛和僵硬中，结构性因素，如软组织损伤、外伤性腰痛、椎间盘突出、骨质疏松等占大多数，但炎性因素亦不容忽视（两者鉴别见下表）。尤其是年轻人的下腰痛，并伴有晨间僵硬时，若能排除结构性因素，即必须考虑强直性脊柱炎的可能。具体需鉴别的疾病分述如下：

表　下腰痛的鉴别诊断

(1)类风湿关节炎

类风湿关节炎常无明显的家族史，女性远多于男性，各年龄组均可发病，高峰在30～50岁。常为多关节炎，受累关节呈对称性，大小关节皆可受累，上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节受累较下肢关节多见，半数以上侵及颞颌关节，很少有髋关节受累，常无骶髂关节炎。可影响颈椎，但不会影响全脊柱。可有类风湿结节。一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病。可有肺纤维化，但不会只出现肺上叶纤维化。类风湿因子多为阳性，常有HLA-DR4阳性，而HLA-B27阳性率与正常人群无异。骶髂关节X线异常者少见。病理改变主要为滑膜炎，非肌腱韧带附着点炎。对金制剂、青霉胺、氯喹等治疗有效，而强直性脊柱炎则无效。

（2）骨关节炎

骨关节炎是一种常见的慢性关节炎，多在中年以后发病，发病率随着年龄的增长而增加。患者以老年女性比男性多见。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节，如指间、膝、髋、颈椎、腰椎等关节。胸椎和腰椎患了骨关节炎，则腰背部感到酸痛，活动时加重，弯腰受到限制。X线检查可见椎体边缘有唇样骨赘，椎间隙略变窄，但椎体边缘仍清晰可辨，椎旁韧带无钙化，骶髂关节不受累。

（3）脊柱结核

脊柱结核早期多有消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状，继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉痉挛，部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形，临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时，可引起下肢瘫痪及神经异常，X线可见以椎体破坏为主，椎间隙变窄，在短期内椎体可发生楔形改变，但不出现广泛的韧带钙化。骶髂关节多不受累，若合并骶髂关节结核，则病变常累及单个关节，X线改变为关节面有囊性骨质破坏，而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态和毗邻等关系。

（4）急性或慢性腰肌劳损

急性或慢性腰肌劳损多由外伤或运动引起。通常疼痛为放射性，以骶髂关节处最严重，无肌肉痉挛，若有也很轻微，脊柱运动功能良好，血沉、C反应蛋白正常，X线检查无异常。

（5）椎间盘突出症

椎间盘突出症常由外伤引起，因形成脊髓疝核而造成根性压迫症状，疼痛常局限于下背部或放射到一侧腿部，运动时疼痛加重，无足跟部疼痛，也无周围关节炎，胸廓扩张正常，无关节外表现，血沉、C反应蛋白正常，HLA-B27阴性。CT是诊断此症的最佳方法，可肯定或除外诊断。

（6）致密性髂骨炎

腰骶部疼痛的患者骶髂关节X线或CT检查有时提示为髂骨致密性骨炎，这是一个独立的疾病，好发于女性，20～40岁和中年女性多见。患有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状。有人认为这是一种可以自愈的病，常有近期分娩史。X线平片与CT检查显示髂骨面骨质硬化，髂骨下2/3更为明显，硬化带边缘整齐，与正常骨组织分界清晰，无骨质破坏，骶髂关节间隙正常可与强直性脊柱炎相鉴别。

另外，强直性脊柱炎其他血清阴性脊柱关节病如银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎或赖特氏综合征等临床表现有相似之处，需注意鉴别。